BIO DATA SISWA BARU SMA NEGERI 1 PRABU LEMBAR BUKU INDUK PESERTA
DIDIK TAHUN PELAJARAN
2025/2026
|
Nama Peserta Didik |
: ……………………………………………… |
|
Nomor Induk Siswa Nasional |
: ..…………………………………………….. |
|
Sekolah Asal |
: ……………………………………………… |
|
A. KETERANGAN |
|
|
1. Nama Panggilan |
: ………………………………………………. |
|
2. Jenis Kelamin |
: ………………………………………………. |
|
3. Tempat Lahir |
: ………………………………………………. |
|
4. Tanggal Lahir |
: ………………………………………………. |
|
5. Agama |
: ………………………………………………. |
|
6. Kewarganegaraan |
: ………………………………………………. |
|
7. Anak ke |
: ………………………………………………. |
|
8. Jumlah Saudara Kandung |
: ………………………………………………. |
|
9. Jumlah Saudara Tiri |
: ………………………………………………. |
|
10. Jumlah Saudara Angkat |
: ………………………………………………. |
|
11. Anak Yatim
/ Piatu / Yatim Piatu |
: ………………………………………………. |
|
12. Bahasa sehari-hari di rumah |
: ………………………………………………. |
|
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL : 13. Alamat |
: ………………………………………………. |
|
14. Nomor Telepon |
: ………………………………………………. |
|
15. Tempat tinggal tersebut adalah |
: |
Pada Orang Tua
Menumpang pada Orang Tua
Pada Seseorang Dengan Hubungan Keluarga ………………………..
Asrama …………
Bagi …………….
16. Jarak Dari Tempat Tinggal
ke Sekolah : …………………………..
17. Ke Sekolah
Dengan Kendaraan / Jalan Kaki : …………………………..
C. KETERANGAN KESEHATAN
|
|
Keadaan |
Pada Waktu Diterima |
Pada Waktu Meninggalkan Sekolah |
|
18 |
Berat Badan |
……………….. Kg |
……………………………… Kg |
|
19 |
Tinggi Badan |
……………….. Cm |
……………………………… Cm |
20. Golongan Darah : ………………………………………………
21. Penyakit
yang pernah diderita
|
No. |
Jenis Penyakit |
Kelas |
Tahun |
Lama Sakit |
Keterangan |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
22. Kelainan Jasmaniah : ……………………………………………………
D.
KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA
23.
Diterima sebagai siswa baru di sekolah ini tanggal: ………………………………………….
Asal SMP : ……………………………………………….……
Alamat SMP : ……………………………………………….……
Tanggal dan Nomor SKHUN : ……………………………………………….……
Tanggal dan Nomor IJAZAH : …………………………………………………….
24. Diterima di seklah ini sebagai siswa pindahan pada tanggal : ………………………………..
|
Di kelas |
: ……………………………………………….…… |
|
Dari SMA |
: ……………………………………………….…… |
|
Alamat |
: ……………………………………………………. |
|
Asal SMP |
: ……………………………………………………. |
|
Alamat SMP |
: ……………………………………………………. |
|
Alasan pindah ke sekolah ini |
: ……………………………………………………. |
E.
KETERANGAN TENTANG ORANG TUA KANDUNG
|
|
Orang Tua Kandung |
Ayah |
Ibu |
|
25 |
Nama |
|
|
|
26 |
Tempat Tanggal Lahir |
|
|
|
27 |
Kewarganegraan |
|
|
|
28 |
Ijazah Tertinggi |
|
|
|
29 |
Pekerjaan |
|
|
|
30 |
Penghasilan /bulan/tahun |
|
|
|
31 |
Alamat |
|
|
|
|
|
|
|
F.
KETERANGAN TENTANG WALI
|
|
Wali |
Laki-laki |
Perempuan |
|
32 |
Nama |
|
|
|
|
Tempat Tanggal Lahir |
|
|
|
|
Kewarganegaraan |
|
|
|
33 |
Ijazah tertinggi |
|
|
|
34 |
Pekerjaan |
|
|
|
35 |
Penghasilan/bulan |
|
|
|
36 |
Alamat |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Hubungan keluarga |
|
|
|
|
Dengan peserta didik |
|
|
G. KETERANGAN INTELEGENSI DAN KEGEMARAN
37. Intelegensi (IQ) : …… berdasarkan tes pada tanngal ………bulan ………..tahun
………
38.
Aspek Kepribadian
|
No |
Aspek yang dinilai |
Baik |
Cukup |
Kurang |
Keterangan |
|
1 |
Disiplin/Ketertiban |
|
|
|
|
|
2 |
Prakarsa/Kreativitas |
|
|
|
|
|
3 |
Tanggungjawab |
|
|
|
|
|
4 |
Penyesuaian |
|
|
|
|
|
5 |
Kemantapan emosi |
|
|
|
|
|
6 |
Kerjasama |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
39.
Bakat khusus dan prestasi yang menonjol dalam :
a. Kesenian : ………………………………………………
b. Olah Raga : ………………………………………………
c. Kemasyarakatan / Organisasi : ………………………………………………
d. Pramuka : ………………………………………………
e. Karya Tulis : ………………………………………………
………………………………………….
Mengetahui Nama Siswa
Orang Tua / Wali
Tanda tangan dan nama jelas
orang tua/wali Tanda tangan dan nama jelas siswa
0 komentar:
Posting Komentar